Persönliche Reise - Gesundheitsberatung

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Tetanus
Polio
Diphtherie
Hepatitis A (aktiv)
Hepatitis B
sonstiges
Besondere gesundheitliche Risikofaktoren
Schwangerschaft	Auch ankreuzen wenn Schwangerschaft geplant ist. (12 Wochen)
Bluthochdruck
Glaukom
koronare Herzkrankheit
Herzrhythmusstörungen
Sonstige Angaben
Körpergröße
Gewicht

Endlich ist es soweit, wir kommen nun zu Ihren Reisedaten

Reiseziele
*Land1	Anreisedatum:
Land2	Anreisedatum:
Land3	Anreisedatum:
Land4	Anreisedatum:
	Rückreisedatum
Art der Reise: Bitte kreuzen Sie den Reisetyp an, der Ihrer Reise am nächsten kommt.
Leben mit der einheimischen Bevölkerung (z.B. als Entwicklungshelfer)
Rucksack-Urlaub
Campingurlaub
geringer Standart, Selbstkocher, primitive Hotels
Gutes Hotel, Vollpension
Bemerkungen zur Reiseart:
Betreiben Sie in Ihrem Urlaub Sportarten, bei denen im besonderen Maße der Gleichgewichtssinn beansprucht wird, wie z. B: Flaschentauchen, Pilotieren eines Flugzeuges. alpines Klettern.   ja     nein