Ja, ich möchte die Kundenkarte
und die Serviceleistungen nutzen!

Bitte senden Sie mir meine persönliche Kundenkarte für Ihre Apotheke zu!
(Das Formular kann auch ausgedruckt und in die Apotheke mitgebracht werden.)

Vorname/Nachname
Straße/ Hausnummer
PLZ/Ort
Telefon
e-Mail
Geburtsdatum
Krankenkasse
Befreit nein     ja   bis
Jahresabrechnung erwünscht:  
Für die Krankenkasse nein     ja
Für das Finanzamt nein     ja
Diabetiker Typ I   Typ II

Ich erkläre entsprechend des §3 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) mein Einverständnis, dass meine persönlichen Adress- und Arzneimitteldaten zum Zweck der Arzneimittelberatung und Kundenpflege von meiner Apotheke gespeichert und verarbeitet werden. Ich habe das Recht jederzeit über die gespeicherten Daten Auskunft zu bekommen und diese löschen zu lassen. Eine Weiterleitung an Dritte untersage ich.

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